2017年3月21日，缪某因头晕头痛五天至某市院办理住院手续进行身体健康检查，并于2017年3月22日上午实施无痛肠镜检查。检查结束后缪某即离开医院。数小时后，缪某因身体感到不适被重新送至该院，经术前检查，诊断为：1.腹部闭合性损伤；2.腹腔积血。2017年3月22日23时15分，该院对其行腹腔镜检查并行乙状结肠浆肌层撕裂修补术。术后诊断为：1.乙状结肠浆肌层撕裂伤；2.腹腔积血。

鉴定意见

医方存在以下医疗过错：医方住院病历未有肠镜检查病程记录，术后禁食等告知不到位，观察欠缺，住院病人管理不规范；行全麻下腹腔镜探查术，术中发现乙状结肠浆肌层撕裂伤10cm，后中转经腹实施乙状结肠浆肌层撕裂修补术，术中手术方式变更与患者沟通不到位，侵犯患者知情同意选择权；病历书写不规范，违反《病历管理制度》。患者乙状结肠浆肌层撕裂与医方肠镜操作有因果关系。医方的医疗过错行为在患者人身损害后果中的原因力为主要原因。

法院裁判

根据已查明的事实、双方当事人对本案纷争的诉辩称意见、司法鉴定意见等综合评判，法院认定市院依法承担90%的赔偿责任。理由如下：1.患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。缪某在市院进行无痛胃肠镜检查时，因医务人员操作不当及未进行事后注意事项的告知等因素直接导致缪某身体受损。对缪某受损原因无锡市医学会已经进行了鉴定，鉴定意见系市院对该损害后果承担主要责任，根据本案情形及查明的事发经过、当事人意见，法院作出由无锡市院承担90%的责任比例。

法律浅析

上述案例中，医院未对特殊检查进行病历记录的的行为显然违反了《医疗质量安全核心制度要点》第十五项的规定，即“病历管理制度”。该制度的具体规定如下：

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）基本要求

1. 医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2. 医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3. 实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4. 医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5. 鼓励推行病历无纸化。

病历资料往往作为还原诊疗和护理行为最为重要甚至唯一的证据材料，可想而知其重要性。为此，医疗质量安全核心制度将病历管理制度作为要点纳入。

与此同时，对于病历的书写、管理的规范，还有《病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》《中医病历书写基本规范》等等系列的规范，且规范已经细致规定到医务人员的书写时间、模板等等。无论如何，这些规范都要求医护人员在日常诊疗护理过程中，一定做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。否则一方面容易受到卫健部门的行政处罚，另一方面如果存在伪造、篡改病历的情形，还需要根据第一千二百二十二条第（三）项的规定，承担推定诊疗护理过错的民事责任。

笔者在办案大量医疗纠纷案件过程中发现，截至目前为止，还有医疗机构对于病历书写不够重视，特别是民营医院、门诊部甚至出现不书写病历的情况，一旦发生纠纷，严重影响案件事实的还原，对于医方来说是极其不利的。如果因为病历不齐全、不完整、不真实导致医疗损害鉴定无法进行，依法也需要承担相应的法律责任。

故建议医疗机构的医务人员，依法依规执业的同时，应将诊疗护理行为客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录下来。在医治病患的同时，也应当注重保护自身合法权益。

除了病历书写需要规范外，对于病历质量的检查、评估与反馈也需要各医疗机构进行完善，并且根据管理规范保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

（本案例为裁判文书网案例，为保护当事人隐私均采用化名）