2024年5月12日，中国政法大学证据科学研究院等多家机构学者跨界合作，共同研制形成的成果《关于病历真实性的专家共识》在京正式发布。

通过对该专家共识的通读，认为具有如下亮点，主要表现在：

一、专家共识将病历的种类进行细致划分

（一）按照病历的内容划分：客观病历和主观病历。

（二）按照病历的完成状态划分：即时病历、确定病历和归档病历。

（三）按照病历的运行状态划分：环节病历和归档病历。

（四）按照病历的载体划分：手写纸质病历、计算机打印病历（本质上属于纸质病历）以及电子病历。

共识中专门针对逐步实现的电子病历进行了详细阐述，将电子病历分类为广义和狭义两种。其中广义的电子病历包括了狭义的电子病历和前述计算机打印病历。狭义的电子病历是无纸化病历，病历内容是以计算机电子符号信息组合而成，由计算机软件系统支持，使用电子签名进行身份认证，并有权威可靠时间源作保障，以后台备份、留痕系统保存病历制作、修改、访问的过程信息。

实践中对电子病历9级划分乃电子病历应用水平分级，其目的在于方便医疗机构对电子病历的管理。实际上，5级及5级以下的电子病历，或者不能实现可靠电子签名、可查阅修改痕迹的电子病历，均系计算机打印病历，按照纸质病历管理，属于广义电子病历。

为了保证电子病历的真实性，共识还建议将不具有电子签名、修改留痕等功能的5级及5级以下的电子病历打印岀完整纸质版，并由相关人员签名保存，防止人为篡改。

（五）按照医疗服务环节划分：院前急救病历、门诊病历、急诊病历以及住院病历。

二、明确病历修改和补正的具体要求

（一）一般要求

1.纸质病历书写过程中，发现病历内容出现错误时，应当用双线划在错误的内容上，应当保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描、盖、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。狭义电子病历修改应当在电子病历系统中进行。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医学生、试用期医学毕业生记录的病历，应使用本人账号操作，书写后应当由具有本医疗机构执业资格的临床带教教师和指导医师审阅、修改并予确认，方能作为正式病历文书。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

2.病历书写完成后，患者病情、检查信息、医师查房意见有所改变，影响之前已经确定的病历文件原来的内容，需要补充、更正该内容时，可以采取补正的方式补充、更正，不得直接修改之前已完成的病历内容。

3.病历文件修改者、医疗活动实施者有责任保证病历的真实性，对存在错误、遗漏、不准确的信息，有责任依法进行修改、补正；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（二）时间和方式

1.即时病历：在书写过程中出现错误、不实内容，可以随时修改，但应当遵守一般要求。

2.确定病历：在病历文件拟书写的内容已经完成，书写病历的医务人员签名、盖章，或者电子病历文件，病历制作者已经在病历系统中点击确认按钮将病历文件提交。其后发现病历文件出现错误、不实内容，或者诊疗意见发生变化，可以在原内容边上以补正的方式补充、更正相关信息，不得直接删除原内容并做修改，但应当遵守一般要求。

3.归档病历：在原则上不能修改，确有必要修改时，经履行相关审批手续，医疗机构内部管理部门批准后，可以采取在原内容边上以补正的方式补充、更正相关信息，不得直接删除原内容并做修改。也可以采取向有关单位、人员提供情况说明的方式补正，但应当在病历或者相关管理文件中予以记录，留存相关证据、资料备查。

（三）形式内容允许修改、实质内容谨慎修改

1.病历内容形式修改，是指仅对病历中不涉及患者健康信息、诊疗活动实质信息的错别字、标点符号等进行改动，修改前后病历内容没有发生实质性变化，仅存在形式上的变化。形式上修改对象一般包括：（1）错别字、标点符号错误；（2）依常理、常识即可以判断的显而易见的错误，如日期写成了2月30日；（3）依据病历前后内容即可以判断的错误，如患者姓名“张山”写成了“张三”；（4）其他对病历真实性无实质性影响的错误。

2.病历内容实质修改，是指病历内容修改后导致患者的健康信息、诊疗活动、参保信息发生了实质性变化。病历内容实质性修改应当慎重，一般情况下不得做实质性修改，仅在有证据证明时才可以做实质性修改。但在病历书写过程（未确定的病历）中出现实质性错误（如使用病历模板或者复制粘贴等导致记录与事实不相符）予以修改的情形除外。

三、建设性提出病历真实性的认定和评价方法

（一）病历真实性全面评价法

病历真实性全面评价法是将病历视为一个有机的整体，全面、完整考察、评价病历的内容，而不是孤立地看待病历局部的修改甚至不规范的修改现象。病历中的各文件（甚至局部内容）虽然具有一定的独立性，但其仍是一个有机统一的整体，病历中各组成文件之间存在内在关联，各部分文件的内容之间往往前后呼应，相互印证。病历中某一处内容的修改，必然引起其他相关联内容的修改。比如，在入院记录中对入院诊断做出了“修正诊断”或者“补充诊断”，将原来入院时诊断的疾病由A改为B。自修改时间起，医嘱、病程记录等的相关内容都会随之发生变化。

同一医务人员会从不同角度对一个医疗行为在不同的病历文件中予以记载，或者一个医疗行为的不同环节的信息会被记载到不同病历文件中。在缺失某一个文件，或者某一个文件中部分内容缺失的情况下，可以从其他文件中找到该医疗行为的关键信息、间接信息来佐证医疗行为的情况。比如，气管支气管手术的记录中，没有记载防止异物掉入支气管的保护措施，但在麻醉记录中记载了使用“加长单腔管插管”，即可以证明手术医师在术前采取了防止异物掉入支气管的保护措施。再比如，抢救记录中没有记载被抢救患者的呼吸、脉搏等情况，但在同一时间的护理记录中有相应的信息，即可以证明抢救过程中医务人员关注了患者的生命体征。

（二）病历真实性局部评价法

病历真实性局部评价法主要适用于病历中局部关键内容改变的情况。病历内容改变在形式上或者实质上有严重缺陷的，可能被认定为病历不真实。这些严重缺陷主要是严重违反病历书写、修改规定的情况，包括但不限于：（1）采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；（2）病历中出现了明显的不可能发生的信息，且医疗机构不能做出合理解释；（3）狭义电子病历修改后，系统后台不能显现修改前内容；（4）其他严重影响病历真实性认定的情况。病历真实性局部评价法的使用，要注意区分相关改变信息是原始信息还是派生信息，如果是对派生信息进行改变，使之与原始信息一致，应认定为正常修改，而不宜认定为不真实。病历中的原始记录部分与后续记录不一致，后续记录予以修改，视为有依据的修改，不能认定为违规修改。比如，关于产妇分娩时的情况，一般在分娩记录中予以记录，后续病程记录中涉及分娩时的信息与分娩记录不一致，病程记录做了修改，保持与分娩记录内容一致，宜认定为正常修改。

（三）病历内容合理性解释法

病历文件系医务人员在医疗行为结束后即时书写，鉴于医务人员的写作水平、文字表达能力的差异，加之病历内容信息量大，书写人员较多，时间有限等，病历的规范性、完整性、逻辑性可能存在瑕疵，甚至出现不可思议的错误，因而应当由医疗机构及其医务人员对病历中出现可能影响病历内容真实性的瑕疵、错误等做出解释，或者提供其他资料加以证明。如果医疗机构及其医务人员对病历中出现的可能影响病历真实性的瑕疵、错误等做出了解释合理，应根据查明事实予以认定，不宜认定为不真实。比如，医疗机构药房发药记录上记载某患者领取药物为1支（10毫克），但病历中医嘱、病程记录均为3毫克，医疗机构解释，该药物一支为10毫克，给患者使用三分之一，但从药房只能领取1支，并由患者支付1支的费用。这就属于合理解释。

（四）病历内容与其他证据印证法

通过证据间的相互印证来证明案件事实，是重要的法律事实判断方法。虽然病历内容的专业性强，但病历中记载的部分事项与其他人、事产生关联，因而可以通过其他证据资料予以佐证、印证。比如，病历中护理记录记载，值班护士于某时到病房查看过患者，但病区楼道监控视频显示，该护士在该时间段并未出现在该患者的病房门口（进入病房）；或者其他位置的视频显示该护士于该时间段出现在其他地方。由此可以认定病历中护理记录记载值班护士于某时到病房查看过该患者的内容不真实。

除上述亮点内容之外，该专家共识还专门针对复印封存病历的流程、病历书写不规范如何认定，以及病历不真实的法律后果等内容进行了较为全面和深入的研究。

四、笔者观点

该专家共识由法律、证据、鉴定、临床、医院管理、病案管理等领域的专家，尤其邀请了具有丰富办案经验的法官、检察官及律师参加，经过充分调研、分析讨论、案例剖析、征求意见所形成，其分量不言而喻。具有指导医疗机构规范病历书写和管理，指引诉讼参与人审判、代理实务的现实意义。表现在：

一方面，对于医疗机构而言，虽然医务人员对病历的书写以及医疗机构对病历的保管，均有相应的规范，比如《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等等，但是往往在书写病历时，医务人员并无相应的章法，存在病历质量参差不齐，书写习惯形式各异的情况，最终导致病历不规范甚至失真的情况，从而被行政机关处罚，被法院判罚的情况屡见不鲜。该专家共识的公布，从一定程度上给医务人员书写、修改、补正病历提供了可操作性极强的指引，也给医疗机构管理病历和管理医务人员书写病历提供了专家共识依据。

另一方面，对于包括医调委调解员、法院审判人员，医疗诉讼律师、卫生行政部门的执法人员而言，病历作为处罚依据、鉴定依据和诉讼证据的重要显而易见。该共识相当于给了调解员、医患双方、裁判者和诉讼参与人一把标尺，可以通过它较为准确的去辨析病历的真实性，在病历书写不规范和伪造、篡改病历之间找到那一根“红线”。