2011年5月27日，朱某因血糖升高、控制欠佳入住被告某医院综合科进行治疗，经诊断为：1、Ⅱ型糖尿病；2、高血压病3级，极高危。

2011年6月4日至6月16日期间，朱某诉夜间间断感心前区不适，经检查，其窦性心动过缓，室性早搏（偶发），房性早搏，房性心动过速，ST段及T波改变。

2011年6月17日10时30分，医方的查房记录载明：朱某诉夜间频发心绞痛，请心内科进行会诊，分析病情，考虑为冠心病ACS，建议复查ECG，加用抗凝、营养心肌等治疗。因患者高龄，有吸烟史、糖尿病病史，ECG提示广泛ST-T改变，提示其左主干病变或多支病变，有心绞痛症状，预后差。医方向朱某家属告知病情并建议急行冠脉造影检查，同时下达《病危病重通知书》，但该通知书没有患者授权的亲属签名。当日15时20分，朱某及其家属同意行冠脉造影检查；15时40分，朱某于介入室行冠脉造影检查术，造影示其右冠全程弥漫性病变，近端狭窄70%，中段狭窄99%，左主干中段至远端狭窄40%，前降支全程不光滑，开口至近端狭窄80%，中段狭窄40%，回旋支中段闭塞，大钝缘支近端狭窄90%，中段狭窄50%。造影结束后，医方告知朱某的家属其冠状动脉三支血管严重病变，预后差，可考虑行冠状动脉搭桥术或分次PCI术。在告知过程中，朱某突然出现咳嗽、胸闷等症状，医方采取吸氧、消心痛舌下含服、硝酸甘油针剂缓慢静滴等治疗措施，朱某仍呼吸困难，烦躁，口唇紫绀，不能平卧，医方继续进行抢救，终因病情危重，于2011年6月17日19时55分被宣告临床死亡。

医疗过程中存在以下过错：

鉴定意见：因某医院的上述过错与朱某的死亡后果之间存在一定的因果关系；建议过错参与度约40%。

2011年12月26日，患者董某以阵发性胸痛、心悸5年、加重半个月为主诉到被告处住院治疗。入院后确定诊断为冠心病、不稳定型心绞痛（高危组）、3级高血压（极高危险组）。

2012年1月6日，由被告医院医生H为术者，医生L和Y为助手对董某行选择性冠脉造影术。

2012年1月9日，由M军区总医院专家B和H为术者，医生L和P为助手对董某行右冠状动脉介入术，置入支架2枚。

2012年1月13日，由B和H为术者，L为助手对董某行左冠状动脉介入术，置入支架4枚。

因患者董某术后出现心率失常室颤，经抢救无效于当日死亡，死亡诊断为冠心病、不稳定型心绞痛高危组、心率失常、房颤、3级高血压极高危险组、冠脉造影及PCI术后。

因原告对董某死亡原因没有异议，故未申请对董某尸检进行解刨。原告自述，董某去世后十余天后尸体由原告自行火化。

2012年1月12日“介入检查及治疗知情同意书”上的签名“董某”及家属“杨某”非患方本人亲笔所写，医方在没有向患方和家属充分告知手术风险及患方和家属没有在“介入检查及治疗知情同意书”上亲笔签字同意的情况下，2012年1月13日医方给患方行PCI术存在过错；

2012年1月13日医方的手术记录记载：“术者：H、B”，手术记录仅有H亲笔签名。仅就目前的鉴定材料，B作为术者的客观依据不足；

患方于2012年1月13日行PCI术后临床死亡的后果（死亡诊断：冠心病、不稳定型心绞痛高危组、心率失常、房颤、3级高血压极高危险组、冠脉造影及PCI术后。死亡原因：心率失常、房颤）与医方的过错存在主要的因果关系；医方应该对患方于2012年1月13日行PCI术后临床死亡的后果负责，根据本案的具体情况，建议医方承担主要的责任。

医方的概括性义务主要包括知情同意以及与诊疗水平相适应的注意义务及诊疗义务。

（一）知情同意

通过两则案例，都不难看出：第一个案例中，患者入院时心电图改变，肌酐蛋白升高及体征变化时，诊断冠心病，急性冠脉综合征，此征为心血管高危急症，应即刻用不同方式向患方告知，但病危重通知单在患者授权亲属签名栏中，无授权亲属签名。第二个案例，医方拟定两次PCI手术方案，在第二次手术前未做任何术前检查，患者情况不明，且未签订手术知情同意书，故被认定主要责任。

临床上知情同意极容易被医方忽略，而导致纠纷的发生，甚至是恶性事件的发生。以上两则案例，显然鉴定机构对于医方的告知义务都定了责任。根据《民法典》第一千二百一十九条的规定，以及《医疗损害司法鉴定指南》的相关规定，患者的知情权及同意权必须得到保障。特别是发生病情变化，治疗方案改变等情况下，患者的期望值与实际情况出现差距，极容易引发纠纷。

（二）与诊疗水平相适应的注意义务及诊疗义务

一方面，不能用狭隘的眼光看待病人，病人是整体，而不是各器官简单的组合。案例一中，患者于2011年6月4日入院开始有间歇性心绞痛，没引起医方的重视（如及时请心内科会诊，及时告病重危）等，这是临床上专科思维局限，极容易犯下的错误。但是患者身处所谓的综合科，却无进行相应的诊治。而案例二就更加离谱了，连术前检查都没有，就直接根据第一次手术的情况进行二次手术。

另一方面，不能用停滞不前的眼光看待病人，病人的疾病是动态的过过程，而不是简单的程序设置。案例二中，医方在术前并未对患者进行术前检查，确定是否符合手术指征就根据第一次手术前制定的方案，按部就班进行二次手术。医生面对的是病人，而不是程序，可以预先设置和完成，病人的情况可能瞬息万变，故不能用一成不变的思维对待患者。

可见，临床上专业壁垒仍然存在，故需要按照十八项核心制度的要求展开诊疗活动，以患者的生命健康及安全为首要责任。