2023年3月9日，患方主诉“大便习惯改变10余年，腹胀10余天”入住某医院治疗，2023年3月15日明确诊断为升结肠恶性肿瘤。

2023年3月20日，该院为患方行腹腔镜下右半结肠根治性切除术，后出现吻合瘘。

2023年4月7日，该院为患方行横结肠部分切除术、小肠部分切除术、横结肠小肠吻合术、十二指肠修补术、胃造瘘术、空肠营养管置管术、肠粘连松解术。

2023年4月21日，该院建议转入上级医院继续治疗。出院主要诊断：升结肠恶性肿瘤pT4N0M0Ⅱ期；其他诊断：手术后肠吻合口瘘、十二指肠瘘、手术后十二指肠瘘、结肠息肉、直肠炎、萎缩性胃炎、胆囊炎、左肾结石、大便习惯改变、腹胀、脂肪肝、肾囊肿、肺结节、高脂血症，病理诊断：管状腺癌。

2023年4月21日，患方转入北京某医院继续住院治疗，于2023年6月29日出院。出院诊断：手术后十二指肠瘘、胰瘘、腹腔感染（大肠埃希菌，ESBL）、升结肠管状腺癌（T4aN0Mx）、低钠血症、低蛋白血症、D-二聚体升高、高胆红素血症、血淀粉酶增高、包裹性腹腔积液、肛周脓肿。

2023年6月29日至2023年7月15日，患方继续在该院住院治疗，该院对患方腹腔瘘道注射生物胶封堵，封堵后患者皮肤瘘口逐渐愈合，复查CT显示肠瘘封堵成功。

2023年9月8日，患方因“右半结肠根治术后5月余，十二指肠修补术后4月，发热10天”再次入住北京某医院住院治疗，于2023年9月19日出院。出院诊断：腹腔感染（产ESBLs大肠埃希菌感染）、右侧结肠根治术后、手术后十二指肠瘘、十二指肠-胆囊瘘待除外、升结肠管状腺癌（T4aN0Mx）、低钠血症、双肾囊肿、左肾小结石、前列腺肥大、钙化、轻度贫血、高脂血症、严重营养不良。

随后，患者辗转多次住院治疗，最后确诊右半结肠中分化溃疡型管状腺癌术后、短肠综合征，需长期服药及补充肠营养。

患方向法院申请对某医院的医疗行为是否存在医疗过错，医疗行为和损害后果是否有因果关系及原因力大小；某医院是否存在过度医疗；伤残等级进行鉴定。

法院通过委托某鉴定中心进行鉴定。2024年8月9日，该鉴定中心出具司法鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分载明：

（一）对医方诊断行为的分析

1.患方于2023年3月9日主因“大便习惯改变10余年，腹胀10余天”就诊某医院，病史记载“10余年前无明显诱因出现大便习惯改变，约5-6次/日，可见稀便、细便及粘液混合物，无腹痛、腹胀，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，未系统诊治。10余天前进食凉食出现间断腹胀，午后及夜间为著，偶有剑突下不适”，入院后医院给予患方胃肠镜检查，提示升结肠肿物，恶性肿瘤可能性大，3月20日医院为患方行右半结肠根治切除术，术后病理证实为管状腺癌。根据患方就诊时的症状、体征，并结合肠镜病理及手术病理诊断结论，其升结肠肿瘤诊断成立、分期明确；术前检查未提示肿瘤广泛转移，未见明确手术禁忌症，具有行手术治疗的指征。医院为其行右半结肠根治切除术，符合相关诊疗规范的要求。

2.医方与患方家属，于2023年3月19日签订了《肠道手术知情同意书》，其中第9条虽提及“吻合口瘘、粪瘘”，但未提及十二指肠损伤、胰腺损伤、十二指肠瘘、胰瘘等手术潜在风险，也未提及出现上述并发症后的对策；患方升结肠癌诊断明确，无明确手术禁忌症，手术是目前最佳治疗方案，除腹腔镜结肠癌根治术外还可行开腹右半结肠根治术。医院在第一次右半结肠癌手术的知情告知略显简单，未提及其他可能存在的手术潜在风险及对策，未提及可替代的治疗方案。综上分析认为医方未尽到充分的告知义务，存在一定的过错。

3.吻合口瘘是结直肠癌术后比较常见和严重的并发症。结肠癌术后吻合口瘘，一般出现腹膜炎表现，全身感染中毒症状明显，体温较高。若高度怀疑吻合口瘘而一时无法确诊，可行泛影葡胺低张力消化道造影。临床上CT或MRI也有助于吻合口瘘的诊断。肠外瘘的治疗依其病理生理改变，可分为下列几个方面：（1）纠正内稳态失衡；（2）控制感染；（3）瘘口局部的处理；（4）营养支持；（5）重要器官功能的维护；（6）手术治疗。患方于2023年3月20日行腹腔镜下右半结肠根治切除术，3月25日出现发热，医院考虑不除外吻合口瘘情况。3月26日换药见肠液溢出，3月28、3月29日、4月1日分别引出黄褐色肠内容物约200ml、500ml、400ml。4月4日肠瘘诊断明确，患方家属要求预约外院专家手术，4月7日行手术治疗。分析上述诊疗过程，患方3月25日出现发热后，医院即考虑需高度警惕吻合口瘘。但直至4月4日期间，未见医院将其病情变化及治疗方案，向患方及家属进行告知并获得知情同意；未见医院采取进一步的检查明确吻合口瘘的情况。综上分析认为，医院在对吻合口瘘的诊断和治疗过程中，未尽到充分的告知义务和谨慎注意义务，医院的诊疗行为存在一定的过错。

4.肠瘘的原因：（1）吻合口有张力；（2）吻合口处肠壁血供不佳；（3）缝合技术问题；（4）肠道准备欠佳；（5）远端肠腔有梗阻；（6）手术中不慎损伤肠壁或肠壁血供而引起坏死穿孔；（7）患者全身情况差，有低蛋白血症等。患方2023年3月20日行腹腔镜下右半结肠根治术，术后出现吻合口瘘和十二指肠瘘。参考相关医学文献资料并结合临床专家会诊意见，我们分析认为造成其术后出现瘘的原因，可能包括肠管断端血运不佳、残端闭合程度不满意、吻合口张力过大以及手术过程中器械对十二指肠的直接损伤等因素。依据现有材料，不能完全排除医院在手术过程中，因操作不当造成患方术后出现吻合口瘘和十二指肠瘘的可能。

5.根据患方的临床表现及实验室辅助检查，其腹腔镜下右半结肠切除术后肠瘘、腹腔感染诊断明确，医院在抗感染的诊治过程中，存在治疗不规范，违反相关诊疗规范、常规的过错：（1）在血液白细胞计数显著增高及高热情况下，未行血液细菌学培养，不符合中华人民共和国卫生行业标准WS/T503-2017的规定。即在可疑感染患者出现以下任一指征时，可考虑采集血培养：①T＞38℃或＜36℃；②寒战；③外周血白细胞计数增多（WBC＞10.0G/L，特别有“核左移”时）或减少（WBC＜4.0G/L）；④Rf＞20bpm或PaCO2＜32mmHg；⑤HR＞90bpm；⑥皮肤黏膜出血；⑦昏迷；⑧多器官功能障碍；⑨血压降低；⑩炎症反应参数如CRP、PCT、1,3-D-葡聚糖（G-test）升高等。（2）抗生素使用前未留取相应标本行细菌学培养，不符合某乙《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的规定。即对临床诊断为细菌性感染的患者，应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。

6.肠瘘发生后，如无良好的营养支持，病人将在瘘发生2～3周内出现营养不良，其程度视肠瘘的位置及肠瘘的流出量而定，感染与营养不良两者相互影响形成恶性循环。肠瘘病人属蛋白质-能量不足型营养不良，既影响组织的愈合与器官的功能又不利于感染的控制。根据病历记载，患方入院时查体营养中等，血白蛋白及前白蛋白指标正常。3月20日手术后上述指标出现下降，4月8日血白蛋白降至最低，为20.4g/L；3月26日前蛋白降至最低，为69.83mg/L。本案疾病的本质是消化系统疾病叠加能量代谢障碍性疾病，自身摄食、消化、吸收、血葡萄糖利用等生理功能均存在一定的障碍；本身为肠瘘、吻合口瘘、腹腔感染等；短期内实施了多次手术，属高分解、高合成的高代谢疾病；医源性加大了应急源的强度、抑制了自身免疫能力，躯体及心理高度应激。故存在一定程度的医疗营养依赖。但医院对患方病情性质、程度认识不清。在患方住院治疗过程中，白蛋白最低降至20.4g/L、前白蛋白最低降至69.83mg/L。可认定医院对于患方的营养支持治疗不充分，其诊疗行为存在一定的过错。

7.根据《医方植入性医疗器械质量跟踪记录》记载，2023年3月20日医院使用一次性腔镜用直线型切割吻合器及组件C260J4个，4月7日使用一次性腔镜用直线型切割吻合器及组件CR60J2个、CR60B1个、CR45W2个，两次手术共使用9个。根据《医方病人住院费用清单》记载，医院共使用一次性腔镜用直线型切割吻合器及组件CR60J6个、CR60B1个、CR45W2个，ELST-C2个，其中ELST-C应为一次性腔镜用直线型切割吻合器，CR60J、CR60B、CR45W应为订仓组件，住院期间医院为患方实施2次手术治疗，共使用2个一次性腔镜用直线型切割吻合器，9个订仓组件，依据现有材料不能认定医院存在过度医疗行为。

（二）对因果关系的分析

患方升结肠肿瘤诊断明确，具有行手术治疗的指征；手术后患方出现吻合口瘘和十二指肠瘘，依据现有材料不能完全排除医院在手术过程中因操作不当造成的可能；在术后出现瘘的情况下，医院若能及时采取进一步的检查明确瘘的情况，同时给予充分的营养支持治疗，可在一定程度上减轻损害后果的程度。综上分析认定医疗过错与患方损害后果之间存在一定的因果关系。

（三）对原因力大小的分析

患方升结肠肿瘤为其自身所患疾病，与医院的诊疗行为无关；结肠肿瘤具有行手术治疗的指征；医院在手术前未提及其他可能存在的手术潜在风险及对策，未提及可替代的治疗方案，不能完全排除手术过程中因操作不当造成瘘的可能；术后在考虑患者存在吻合瘘的情况下，未见将病情变化及治疗方案向患方进行告知并获得知情同意，未见医院采取进一步的检查明确吻合口瘘的情况；存在抗感染治疗不规范、营养支持治疗不充分的情况。综合考量上述多个因素，兼顾可能存在的其他因素，参照SF/T0097-2021《医疗损害司法鉴定指南》第7.3条的规定，从法医学鉴定的技术层面考虑，建议锦州某大学附属第一医院的医疗过错与患方损害后果之间的因果关系原因力大小为次要至同等原因，供法庭裁量参考。

（四）伤残等级

患方腹腔镜下右半结肠根治术后肠吻合口瘘行小肠部分切除、横结肠部分切除，依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.4条6）款“肠部分切除术后”之规定，患方目前构成九级伤残。

综上，鉴定意见为：1.医方对患方实施的诊疗行为存在一定的过错；医院的过错行为与其损害后果之间存在一定的因果关系；建议医疗过错与其损害后果之间的因果关系原因力大小为次要至同等原因，供法庭裁量参考。2.某医院不存在过度医疗行为。3.患方小肠、横结肠部分切除构成九级伤残。

上述鉴定意见作出后，患方不服上述第2项、第3项鉴定结论，申请鉴定人出庭接受质询。后对患者伤残等级进行补充鉴定，于2025年6月25日作出补充鉴定意见，认为通过审阅患者近期就诊病历资料，其腹腔镜下右半结肠根治术后肠吻合口瘘行小肠部分切除、横结肠部分切除，就诊医院目前明确诊断短肠综合征、营养不良，需肠内营养支持治疗。依据《人体损伤致残程度分级》第5.8.4条5）款“肠部分切除术后，影响消化吸收功能”之规定，患方目前伤残程度构成八级伤残。

法院认定被告医院应承担50%的赔偿责任。法院认为，根据法律规定残疾赔偿金应自定残之日起计算，本案患方八级伤残的评定时间虽为2025年6月25日，但本次鉴定系补充鉴定，患方于2024年8月9日即已被评定为构成伤残，故伤残鉴定起算时间应为2024年8月9日，此时患方72周岁，故应计算8年。

（一）鉴定核心思路

一般而言，对于术后并发症的鉴定思路遵循“诊疗合规性审查→并发症成因排查→过错与损害关联判定→原因力分层”的逻辑展开，全程结合医学规范、病历资料与专家会诊意见：

（二）因果关系分析要点

自身疾病基础优先判定：如本案例中升结肠肿瘤为原发疾病，手术指征合理，该部分损害与医疗行为无关；

过错与并发症的时间关联性：如术后发热未及时排查瘘、未做血培养、营养支持滞后等，是否与损害扩大有直接逻辑关联；

损害扩大的可避免性：若医方尽到充分告知、及时诊断、规范治疗义务，是否能减轻并发症后果（如本案例认定“可在一定程度上减轻损害”）。

（一）术前预防

落实术前讨论制度：针对非紧急抢救生命的手术，依法应当就适应症、禁忌症、手术方式、并发症及其他风险等进行充分讨论，如需多学科讨论也应依法进行，应在术前讨论中予以体现，这是避免手术并发症的源头把控。

知情同意实质化：除通用风险外，需针对患者个体情况告知特定并发症（如本案例遗漏十二指肠瘘风险）、替代治疗方案（开腹/腹腔镜选择）、并发症发生后的应对预案，留存书面签字记录，或进行同步录音录像。

（二）术中规范

严格遵循操作常规，谨慎注意避免器械（热）损伤；吻合器、钉仓等耗材使用记录与实际手术需求匹配，留存完整溯源记录。

（三）术后处置

并发症预警机制：术后出现异常症状（如发热、疼痛、生命体征、引流液异常）立即启动排查，完善造影、CT等检查，及时告知家属病情与方案，履行知情同意义务；

严格落实诊疗规范（如本案）：

（一）术前预防

如实告知既往病史、过敏史，主动问清手术具体风险、替代方案、医生团队经验，不签署空白或不理解的知情同意书；

术前遵医嘱调整身体状态（如纠正营养、控制基础病），降低并发症易感风险。

（二）术后观察与应对

密切关注自身症状：发热、腹痛、引流液异常、切口渗液等及时告知医护，要求明确解释原因；

留存完整病历资料：包括手术记录、费用清单、检查报告、沟通记录等，若怀疑医疗过错，第一时间复印封存病历，通过合法途径申请鉴定，避免自行转院导致证据缺失。

（三）维权理性化

明确术后并发症≠医方全责，需结合自身疾病因素+诊疗合规性综合判断；对鉴定意见有异议可依法申请补充鉴定或鉴定人出庭，避免过激维权影响后续治疗。

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