患者张某甲于2024年7月11日以"大便习性改变伴便血1月余"为主诉入住某甲医院，入院诊断为直肠恶性肿瘤。

2024年7月19日，全麻下行"腹腔镜检查+肠粘连松解+结肠造瘘+直肠间隙切开术"，术后转入ICU；

2024年8月14日出院，出院诊断包括直肠恶性肿瘤、血容量不足性休克、右侧输尿管瘘、肠瘘、真菌感染等；

2024年8月16日，因"直肠癌术后20天，腹壁切口渗液1天"再次入住某甲医院，诊断为肠瘘，住院6天；

2024年8月22日转入某丙医院，住院68天，行剖腹探查+回盲部切除+小肠造口+膀胱瘘闭合等系列手术；

2024年10月29日返回某甲医院继续保守治疗，此后患者出现自发肠瘘、感染加重、真菌感染，家属拒绝转院，要求保守治疗；

2025年2月28日，患者经抢救无效死亡。

关键细节：患者死亡后，医院向家属告知如有异议应行尸检明确死亡原因。患者家属刘某乙明确表示不同意尸检，并于2025年3月1日在尸检告知书上签字确认。

诉讼中，法院委托某鉴定中心进行医疗损害鉴定。

2026年3月23日，鉴定机构出具司法鉴定意见书，认为：

某甲医院的诊疗行为存在过错，医疗过错与张某甲死亡后果之间存在一定因果关系，因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为次要原因范围。

患方收到鉴定意见书后提出四项异议，核心是认为过错评价过轻、原因力等级畸低：

1.术前准备严重不足，鉴定评价过轻。术前磁共振提示"壁外血管侵犯征象不确切"，医方明知患者系复发直肠癌、有既往手术史，却未组织多学科会诊、未行血管造影进一步排查、未做备血及血管外科联合手术预案，直接手术导致术中大出血、失血性休克、被迫终止手术。这是后续肠瘘、输尿管损伤、感染衰竭的起点过错，鉴定仅以"增加了患者的治疗风险"一笔带过，严重低估了其在因果链条中的起始性、根本性作用。

2.术中操作不当、术后延误治疗的分析不全面。患者系复发直肠癌，按诊疗规范应"酌情术前放置输尿管支架"，医方未放置；术中又致输尿管损伤；2024年8月1日影像学和引流液检查已提示输尿管瘘可能时，医方"后续未见针对该情形的进一步处置措施"——这不是"存在一定不足"，而是明显的延误治疗。此外还存在外院专家会诊程序违规、术前讨论记录缺失、手术记录无专家签名等管理过错。

3.原因力分析颠倒了主次。患者肿瘤无淋巴结转移、切缘阴性，肿瘤可治、生存期可预期，患者并非死于肿瘤本身，而是死于由医疗过错直接引发的术后并发症链：术前准备不足→术中大出血→被迫终止手术→发现输尿管损伤→肠瘘、输尿管漏并发→感染控制不力→脓毒症→多脏器功能衰竭死亡。医方过错贯穿诊疗全程，已非"次要因素"，实为损害发生的必要条件，应评定为主要原因。

4.鉴定以"未尸检"弱化因果关系，不能成立。患者死于肠瘘、腹腔感染、多脏器功能衰竭，死亡原因在临床上是明确的。病历资料完整连续，术中误伤输尿管、并发症处理不及时等关键节点均清晰载于病历，足以支撑因果关系判定。未尸检不应成为降低医方责任的理由，鉴定机构以程序性理由模糊实质责任，有违鉴定中立性与专业性。

针对患方异议，法院致函鉴定机构。2026年4月20日，鉴定机构出具回函，三点说明尤为关键：

一、关于未尸检的影响。本案委托项目以患者死亡为损害后果，死亡原因的认定对于鉴定全面评价诊疗行为具有重要意义。本案在受理审查阶段已向双方告知"患者死亡后若未尸检，仅能依据送检病历材料分析患者死因，对双方均具有一定风险"。因此，本案缺乏尸检资料，对鉴定全面评价诊疗行为具有一定不利影响。对此的原因及责任归属，可以由法庭审理确定。

二、关于"次要原因"的评定依据。本案不属于医疗事故鉴定，原因力大小依据《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）认定。依该指南，次要原因是指损害后果主要由患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素造成，医疗过错行为仅起促进或加重作用——即使没有医疗过错，损害后果仍有较大可能会发生。本案患者为复发结肠癌，具有手术指征，但盆腔内粘连明显，直肠肿瘤明显侵犯骶前血管丛并侵犯右侧髂内血管，手术复杂、风险高；充分的术前准备和规范的手术操作有利于降低风险，但并不能完全杜绝风险。

三、关于病情进展的多因性。患者出现肠瘘及输尿管损伤后转外院手术，后返回被告医院治疗，直至去世，历时6个月左右。肠瘘是胃肠外科手术并发症之一，可引发腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、多器官功能障碍综合征等，这些并发症对机体的损害远较原发疾病为重；手术时机取决于腹腔感染的控制与营养状况的改善。患者后续的病情进展及预后，亦有多种因素参与。原、被告对该回函均无异议。

法院认为：虽原告对鉴定意见书提出异议，但结合鉴定人出具回函、双方庭审意见及鉴定依据，鉴定意见书客观、科学且结论依据充分，应予采信。

根据鉴定结论，结合患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素及医方过错对损害后果的影响程度，酌定由被告对原告的各项合理损失承担30%赔偿责任。

最终判决：某甲医院赔偿原告经济损失493,401.54元（总损失1,518,005.12元的30%为455,401.54元，另加精神损害抚慰金20,000元、鉴定费18,000元），驳回其他诉讼请求。

值得注意的是：患方主张按40%计算，医方自认30%，法院采信鉴定意见按"次要原因"酌定了30%。

这个案例最值得琢磨的，是未尸检，到底影响什么？

（一）尸检的价值：认定死因，而非认定过错

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定，患者死亡，死因不明确或者对死因有异议的，应当在规定时间内进行尸检。尸检解决的是"死因"问题，而不是"过错"问题。医疗损害鉴定需要回答的是过错、因果关系、原因力三个问题，死因只是其中一环的基础事实。

（二）未尸检≠因果关系无法鉴定

本案给出了明确信号：即便没有尸检，只要病历材料完整、死因在临床上相对明确，鉴定机构依然可以依据病历对过错、因果关系和原因力作出认定。本案中，患者死于肠瘘、腹腔感染、多脏器功能衰竭，这一死因有连续的住院病历、影像学检查、检验报告相互印证，因果关系链条并未因缺少尸检而断裂。

但也要看清另一面：鉴定机构在回函中明确指出，缺乏尸检资料"对鉴定全面评价诊疗行为具有一定不利影响"，且受理阶段即已提示双方"仅能依据病历分析死因，对双方均具有一定风险"。这种不利影响最终如何在医患之间分配，交由法庭裁量。

（三）"未尸检"不是医方的当然挡箭牌

患方在本案中力争"主要责任"未果，法院采信了"次要原因"的鉴定意见。但反过来看：医方也没有能以"未尸检"为由主张鉴定不能、因果关系无法认定。法院照样采信了基于病历作出的鉴定结论，照样判令医方按30%赔偿近50万元。

换言之，未尸检的后果是"鉴定依据降级"（病历替代尸检）+"评价精度受损"，而不是"鉴定大门关闭"。

（四）实务提示

给患方：患者死亡后，若对诊疗行为有异议，应当慎重对待尸检告知。死因不明（如猝死、院外死亡、死因争议大）的案件中拒绝尸检，很可能导致鉴定机构"无法出具明确意见"甚至不予受理，届时患方将面临举证不能的败诉风险。在死因明确的案件中（如本案的并发症链），病历足以支撑鉴定，未尸检的影响相对有限。

给医方：死亡后务必规范履行尸检告知义务并留存书面签字记录——本案医方的尸检告知书记录完整，在后续争议中占据了程序主动。同时，"未尸检"本身不构成免责事由，过错与因果关系仍须回到病历与诊疗规范本身接受检验。

给双方：鉴定意见并非终局。本案中患方四点异议虽未推翻鉴定结论，但换来了鉴定机构逐条书面回复，法院亦以此为基础综合裁量——异议程序与回函机制，本身就是对鉴定意见的重要检验环节。

结语：未尸检，影响的不是"能否鉴定"，而是"鉴定的完整程度"；影响的不是"医方是否担责"，而是"原因力的天平向哪边倾斜"。对家属而言，签字拒绝尸检之前，请务必想清楚这一笔的分量。另外，本案中鉴定费法院判决全部医方承担，也需要引起医患双方的注意。